Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА

УТВЕРЖДАЮ.

Директор МНИИ ГБ им. Гельмгольца
доктор мед. наук
А. М. Южаков
26 января 1995 г.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С УВЕИТАМИ

Информационное письмо

Москва — 1995

Информационное письмо составлено: сотрудниками лаборатории иммунологии и вирусологии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца докт. мед. наук проф. В. О. Анджеловым, канд. мед. наук Г. И. Кричевской; сотрудниками отдела патологии глаз у детей МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца докт. мед. наук проф. А. В. Хватовой, докт. мед. наук Л. А. Катаргиной.

АННОТАЦИЯ

В информационном письме изложены результаты многолетних исследований гуморального и клеточного иммунитета к цитомегаловирусу у детей с различными увеитами, дана оценка диагностического значения этих показателей, описаны особенности клинических форм врожденных и приобретенных ЦМВ заболеваний глаз у детей.

Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к подгруппе b-вирусов группы герпеса и вызывает одну из самых распространенных инфекций человека. Заражение может произойти внутриутробно, во время родов через инфицированный цервикальный секрет, в ранние сроки после родов через грудное молоко и слюну матери. Инфицированные дети длительно выделяют вирус со слюной и мочой, что способствует его широкому распространению в детских коллективах, причем заразиться могут не только дети, но и взрослые. Переливание крови или ее продуктов и пересадка органов также может привести к передаче инфекции (табл. 1).

Таблица 1

Эпидемиология цитомегаловирусной инфекции

ЦМВ-инфекция встречается значительно чаще, чем ЦМВ-заболевания. По данным американских авторов, среди внутриутробно инфицированных детей к моменту родов только 5—15% имеют какие-либо врожденные дефекты, еще у 5—10% внутриутробно инфицированных детей клинически выраженные заболевания могут проявиться к концу первого года жизни (табл. 2).

Таблица 2

Клинические симптомы при врожденной ЦМВ-инфекции

Как врожденная, так и приобретенная ЦМВ-инфекция в большинстве случаев приводит к хронической инфекции и пожизненному сохранению латентного вируса в организме.

Различные неблагоприятные воздействия, вызывающие временную иммуносупрессию, способствуют реактивации возбудителя, что в ряде случаев может привести к клинически выраженному заболеванию.

Наличие глазной патологии не всегда сочетается с выраженными общими симптомами. Клиническая диагностика изолированных ЦМВ заболеваний глаз очень затруднительна. При врожденной патологии необходим дифференциальный диагноз с другими инфекционными возбудителями, вызывающими сходные клинические проявления (токсоплазмоз, краснуха). До сих пор еще не ясно значение реактивации латентной ЦМВ-инфекции в этиопатогенезе широкого спектра увеитов у детей без выраженного подавления иммунной системы, хотя ЦМВ-ретиниты у больных с иммунодепрессией описаны очень подробно.

Лабораторная диагностика ЦМВ-заболеваний основана на выявлении вируса в пораженных органах, жидкостях и секретах организма, а также на обнаружении антител к нему в сыворотке крови. В последние годы получили достаточно широкое распространение высокочувствительные методы серодиагностики ЦМВ-инфекции, в частности иммуноферментный анализ (ИФА). Использование таких методов повышает эффективность этиологической диагностики, но в ряде случаев приводит к гипердиагностике из-за смешения понятий «инфекция» и «болезнь».

В МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца в течение последних 5 лет широко используются методы диагностики ЦМВ-инфекции, основанные на реакциях гуморального и клеточного иммунитета. В настоящих методических рекомендациях обобщены результаты этих исследований, обсуждается связь между показателями специфического иммунитета к ЦМВ и клиническими особенностями заболеваний глаз, диагностическое значение этих показателей.

Обследование на ЦМВ-инфекцию включало определение уровней Ig G и Ig M антител в сыворотке крови (показатели гуморального иммунитета) и сенсибилизации лимфоцитов периферической крови к вирусу (показатель клеточного иммунитета).

Определение антител проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием диагностических наборов и двухволнового анализатора Квантум II (Абботт, США)[*].

Сенсибилизацию лимфоцитов периферической крови исследовали в реакции бласттрансформации лимфоцитов с антигеном вируса, приготовленным из инфицированных культур клеток.

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГУМОРАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ К ЦМВ

Антитела класса Ig G.

Ig G антитела к ЦМВ являются отражением хронической инфекции организма и сохраняются практически в течение жизни.

В табл. 3 приведены результаты обследования 381 ребенка с различными увеитами и хориоретинитами и 50 матерей.

Таблица 3

Выявление Ig G антител к ЦМВ в сыворотке крови у детей с увеитами

Как видно из табл. 3, Ig G ЦМВ-антитела выявлены почти у 79% детей и 88% матерей. Частота выявления Ig G антител увеличивается с возрастом, однако уже в группе детей до 3 лет она достаточно высока (71%). Это свидетельствует о том, что в большинстве случаев дети инфицируются внутриутробно или в первые годы жизни.

Уровни антител класса Ig G у детей варьировали в широких пределах, однако средние показатели во всех возрастных группах существенно не отличались (р>0,05).

У большинства детей с увеитами уровни Ig G антител к ЦМВ были невысокими и только у 16% отмечались умеренно высокие титры.

Ряд авторов рассматривает повышение титров антител класса Ig G в 4 и более раз как показатель обострения ЦМВ-инфекции, у наших больных при длительном наблюдении отмечались в основном незначительные колебания Ig G ЦМВ-антител.

ЦМВ-Ig G антитела одинаково часто обнаруживались у детей с различными клиническими формами увеитов (р>0,05). Высокие титры антител несколько чаще встречались при задних увеитах и панувеитах, однако статистически достоверной разницы на нашем материале выявить не удалось (р>0,05). Только при врожденных увеитах число детей с высокими титрами Ig G ЦМВ-антител было существенно выше (р<0,01), что, по-видимому, отражает важную роль ЦМВ во внутриутробной патологии.

Антитела класса Ig M.

Антитела к ЦМВ класса Ig M обнаруживаются в начале первичной или при обострении хронической инфекции. По данным литературы, Ig M антитела могут сохраняться в крови до 6 месяцев.

Антитела к ЦМВ класса Ig М в обследованной нами группе детей (425 человек) встречались очень редко (8 человек — 1,91%), во всех случаях в период обострения увеита, связанного либо с рецидивом, либо с послеоперационным осложнением. Динамическое наблюдение показало, что наиболее высокие титры ЦМВ-М-антител наблюдались в период обострения увеита, в период ремиссии их уровень снижался.

Очень редкое выявление Ig M анти-ЦМВ-антител и незначительное изменение уровней Ig G антител у больных с увеитами в период обострения по сравнению с ремиссией свидетельствует об относительной автономности процесса в глазу, не связанного, по-видимому, с активизацией системной ЦМВ-инфекции.

Клинический анализ течения увеитов в случаях выявления антител класса Ig M показал, что у 2 детей с энтеровирусным увеитом ЦМВ-инфекция способствовала обострению процесса в глазу в послеоперационном периоде после экстракции осложненной катаракты, но не являлась непосредственной причиной воспаления увеального тракта.

У 5 детей с тяжелыми панувеитами и у 1 ребенка с острым увеитом с геморрагическим компонентом нельзя было исключить этиопатогенетическую роль ЦМВ, тем более что обследование на другие инфекции дало отрицательные результаты.

Таким образом, большинство детей во всех возрастных группах инфицированы ЦМВ, о чем говорит наличие гуморальных антител в крови у 80% обследованных. С нашей точки зрения, для постановки этиологического диагноза обнаружение антител класса Ig G недостаточно. ЦМВ-М антитела в обследованной нами группе детей с увеитами встречались очень редко (1,9%), уровни их были невысокие. Наличие антител класса Ig M, по-видимому, свидетельствуют об активизации ЦМВ-инфекции, которая может быть как этиологическим, так и провоцирующим обострение увеита фактором. Редкость выявления гуморальных антител к ЦМВ класса Ig M у детей с обострением увеита свидетельствует об автономности процесса в глазу и их отсутствие не может служить основанием для исключения ЦМВ этиологии.

Клеточный иммунитет.

При обследовании 317 детей с увеитами с нормальной функциональной активностью лимфоцитов на неспецифические митогены у 72 (22,7%) выявлена сенсибилизация лимфоцитов к антигену ЦМВ. В отличие от гуморальных антител частота клеточной сенсибилизации к антигену ЦМВ не увеличивалась с возрастом. Преимущественно пролиферативный ответ лимфоцитов отмечался при задних увеитах и панувеитах. Длительное наблюдение показало, что реакции клеточного иммунитета более изменчивы, чем титры антител класса Ig G к ЦМВ в крови. Бласттрансформация преимущественно выявлялась у детей с признаками активности процесса и снижалась или исчезала при купировании воспаления.

Анализ клеточного иммунного ответа выявил связь между наличием пролиферативного ответа лимфоцитов на антиген ЦМВ и локализацией увеита, а также его активностью. Существенно чаще сенсибилизация лимфоцитов к ЦМВ выявлялась у детей с панувеитами и задними увеитами по сравнению с передними и периферическими (р<0,05). Если в целом среди детей с увеитами сенсибилизация к ЦМВ выявлена почти у 23%, то в группе детей с панувеитами и задними увеитами — в 42%.

Сенсибилизация лимфоцитов к ЦМВ выявляется, следовательно, значительно реже, чем гуморальные антитела класса Ig G. Учитывая, что при ЦМВ-инфекции едва ли не основную роль играет клеточный иммунитет, можно предположить, что сенсибилизация лимфоцитов периферической крови в большей мере, чем антитела, отражает активизацию инфекции. Как показали наши исследования, сенсибилизация — вариабельный показатель, ее наличие и уровень колеблются в процессе заболевания, поэтому особое значение для диагностики имеет повторное обследование больного в динамике увеита.

Учитывая многообразие факторов, которые могут приводить к временной невыраженной иммунодепрессии и тем самым способствовать активизации ЦМВ-инфекции, мы полагаем, что у большинства детей с увеитами она наслаивалась на основной процесс и играла роль отягчающего фактора, у меньшей части больных (около 10%) полученные данные позволяют говорить об этиологической роли ЦМВ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦМВ УВЕИТОВ

Врожденные ЦМВ увеиты

Отмечается отягощенность акушерского анамнеза; характерная общесоматическая отягощенность (гепатоспленомегалия, желтуха и др. признаки врожденной инфекции); нарушения со стороны ЦНС разной степени выраженности, причем для ЦМВ более характерна микроцефалия в отличие от гидроцефалии при врожденном токсоплазмозе; кальцификаты головного мозга, чаще расположенные перивентрикулярно.

Со стороны глаз выявляются полиморфные поражения, чаще двусторонние с признаками увеита у большинства. Преобладают симптомы поражения заднего отрезка: хориоретинит с преретинальным фиброзом, тяжами, швартами в стекловидном теле; фиброзы в сочетании с осложненной катарактой и задними синехиями, вторичными изменениями радужки. Для врожденной ЦМВ-инфекции характерны крупные центральные хориоретинальные очаги в отличие от полиморфных различной локализации при вирусе простого герпеса.

ЦМВ увеиты у детей без выраженных нарушений иммунного статуса

Острые иридоциклиты у детей раннего возраста.

Для них характерно преобладание циклитических явлений, меньшая степень поражения радужки, острое начало с выраженным корнеальным синдромом, обильным отложением довольно крупных роговичных преципитатов, деформация зрачка и синехиальная блокада редки, очень характерна экссудация в стекловидное тело с формированием шварт и фиброзов.

Задние увеиты с единичными и множественными крупными хориоретинальными очагами в области заднего поля, выраженными пролиферативными реакциями со стороны окружающей сетчатки и стекловидного тела, тенденцией к генерализации и вовлечению в процесс цилиарного тела.

Панувеиты. Тяжелые, чаще двусторонние, плохо поддающиеся лечению с быстрым формированием фиброзов.

Заключение

В последние годы ЦМВ-инфекция привлекает к себе все большее внимание врачей разной специальности, в том числе и офтальмологов. Широкое распространение цитомегаловирусной инфекции, важная роль в патологии детей, способность активизироваться в результате различных факторов обуславливают необходимость быстрой и правильной оценки ее этиопатогенетической роли в каждом конкретном случае врожденного и приобретенного увеита у детей.

Применение современных высокочувствительных методов серодиагностики расширило возможности врача-офтальмолога в постановке этиологического диагноза, но в ряде случаев неправильная интерпретация лабораторных данных, когда простую инфицированность рассматривают как причину болезни, приводит к значительной гипердиагностике. Следует также помнить о возможности ложно-положительных результатов при обследовании детей на антитела к ЦМВ класса Ig M при наличии ревматоидного фактора. В связи с этим важно различать ЦМВ-инфекцию, которая выявляется у 80% детей с увеитами, и ЦМВ-заболевания глаз. Наличие ЦМВ Ig G антител в крови, даже некоторое изменение их титра в период заболевания, не является основанием для диагностики ЦМВ этиологии увеита. Учитывая многообразие факторов, которые могут привести к временной иммунодепрессии и тем самым способствовать активизации ЦМВ-инфекции, мы полагаем, что у большинства детей с увеитами она наслаивалась на основной процесс и играла роль отягчающего фактора, только у 10% обследованных нами детей комплекс лабораторно-клинических данных позволяет говорить об этиологической роли ЦМВ. Наслоение активной ЦМВ-инфекции может, по-видимому, способствовать обострению увеита другой этиологии, иногда привести к развитию послеоперационных осложнений. С нашей точки зрения основанием для постановки диагноза «ЦМВ увеит» является сочетание клинических и лабораторных данных (наличие сенсибилизации лимфоцитов к антигену ЦМВ выше 5% и (или) антител класса Ig M). Отсутствие этих показателей не исключает ЦМВ этиологию, так как ЦМВ обладает иммунодепрессивным свойством и, как следствие, могут отсутствовать как антитела класса Ig M, так и пролиферативный ответ лимфоцитов.

<< на главную