МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЦЕНТРАЛЬНИЙ МЕТОДИЧНИЙ КАБІНЕТ ВИЩОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л. ШУПИКА МОЗ УКРАЇНИ
 

ЕКЗОГЕННІ БАКТЕРІЙНІ КЕРАТИТИ
(Учбово - методичні рекомендації)
Київ - 2002

УДК 617.713-002.443-02:616.9-036

Автори:

Сергієнко M.M., член-кор. HAH і АМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри офтальмології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, головний офтальмолог МОЗ України

Риков C.O., кандидат медичних наук, доцент кафедри офтальмології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, головний лікар Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні "Центр мікрохірургії ока", головний дитячий офтальмолог МОЗ України

Лемзяков Г.Г., кандидат медичних наук, доцент кафедри Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, заступник головного лікаря Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні „Центр мікрохірургії ока" з лікувальної роботи

Рецензенти:

Чекман І.С., член-кор. НАН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця.

Жабоєдов Г.Д., член-кор. НАН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри офтальмології Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця.

Кордонець І.Г., кандидат медичних наук, доцент, завідувачка кафедрою офтальмології ФПДО Львівського державного медичного університету ім. Данили Галицького.

Рекомендовано до видання Вченою радою Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика 7 лютого 2001 року.

Видано згідно плана Центрального методичного кабінету з вищої освіти МОЗ України на 2002 рік.

В рекомендаціях висвітлені загальні аспекти антибактерійної терапії у лікуванні бактерійних кератитів. Бактерійні кератити у більшості випадків дуже швидко закінчуються перфорацією рогівки, що призводить до загибелі ока як органа зору. Одним із методів лікування тяжких бактерійних кератитів є кератопластика. Однак в зв'язку з проблемою СНІДу та прийняттям Закону України про трансплантацію органів - кератопластика стає сьогодні неможливою.

В зв'язку з цим питання застосування антибіотиків в лікуванні бактерійних кератитів та правильна тактика офтальмолога є найактуальнішими.

У методичних рекомендаціях приводиться інформація про антибіотики і дії лікаря-офтальмолога при лікуванні екзогенних бактерійних кератитів. Для лікарів офтальмологів та інтернів.

Виразки рогівки за етіологією можуть бути стерильними або інфекційними. Ця особливість захворювання вимагає негайного проведення досліджень, що дасть змогу правильно поставити діагноз.

Доскональні знання особливостей клініки обов'язкові, щоб правильно встановити діагноз і почати відповідну (етіологічну) терапію. Найголовніше визначити інфекційну етіологію та усунути її.

ПАТОГЕНЕЗ ІНФІКУВАННЯ РОГІВКИ
 

Іноді мікроорганізми можуть проникати безпосередньо через здоровий (непошкоджений) епітелій (Neisseria gonorrhoeae, Listeria, Corynebacterium i Hemophilus aegyptius). У таких випадках вони мають міцно приклеїтися до епітелію або строми перед тим, як набувають здатності спричинити інфікування (стимулювати зараження). Це біологічне злипання забезпечує проникнення токсинів і бактерійних продуктів обміну, сприяє реальному проникненню бактерій в строму рогівки.

Гладенька поверхня рогівки забезпечує захист ока від інфекції: під дією сльози і моргання мікроорганізми механічно видаляються з поверхні. Крім того, лізоцими, бета-лізини і природні (натуральні) антитіла, що містяться у сльозі, надають їй антибактерійних властивостей. У більшості випадків бактерійні кератити розвиваються внаслідок руйнування рогівкового епітелію. Навіть мінімальні епітеліальні дефекти - наприклад, унаслідок кератиту sicca або носіння контактних лінз - можуть сприяти інвазії мікроорганізмів. Існує багато вторинних чинників, які можуть вести до пошкодження рогівкового епітелію і слізної (прекорнеальної) плівки, спричиняти розпадання (гниття) і вторинне зараження (інфікування) рогівки.

Таблиця 1. Вторинні чинники, які сприяють інфікуванню рогівки
 

1. Патологія повік, сльозовиділення і сльозовідведення:	Неправильний ріст вій (трихіаз) Кон'юнктивальні відкладення або рубцювання Слізна недостатність (кератокон'юнктивіт sicca). Слізна непрохідність.
2. Зовнішні чинники:	Використання контактних лінз Травма ока.
3. Рогівкова патологія:	Бульозна кератопатія (хронічний рогівковий набряк) Післяопераційний набряк Нейропаралітичний кератит Кератомаляція Вірусний кератит
4. Системні порушення:	Виснаження внаслідок хронічного захворювання Брак живлення Алкоголізм Похилий вік Діабет Наркотична залежність Синдром Стівенса-Джонсона Синдром набутого імунодефіциту
5. Токсична дія ліків і послаблення імунного захисту:	Кортикостероїди Ідоксуридин Місцеві анестетики Імуносупресивна терапія

Клініцист повинен пам'ятати про ці потенційні чинники, що сприяють інфікуванню рогівки.

Після потрапляння бактерій у рогівкову строму, у рогівці реципієнта з'являються поліморфно-ядерні лейкоцити (ПМЛ). Вони фагоцитують бактерії і за допомогою інтрацитоплазматичних лізосом руйнують мікроорганізми. Ензими, що виробляються ПМЛ, допомагають руйнувати прониклі бактерії, а також продукують токсичні кисневі метаболіти, які сприяють руйнуванню рогівки.

ЗБУДНИКИ ІНФЕКЦІЇ (ЕТІОЛОГІЯ)

Спектр мікроорганізмів, які спричинюють бактерійні інфекції рогівки, досить великий. Але імовірність інфікування залежить і від початкового (попереднього) стану рогівки (тобто її захворювань або пошкоджень, поранень) і деяких інших чинників. Більшість організмів, що висіваються з рогівкового вмісту, того самого виду, що звичайно виявляються на віях і шкірі навколо ока, у кон'юнктивальному мішку або в суміжних порожнинах носа.

З мікроорганізмів, що висіваються з рогівкових виразок, на нескомпроментованій здоровій рогівці (такій, що не зазнала ризику), частіше виявляють Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Moraxella, β-гемолітичні стрептококи і Klebsiella pneumoniae. На пошкодженій (скомпрометованій) рогівці, звичайно нешкідливі бактерії стають умовно патогенними і можуть спричинити появу інфекційних рогівкових виразок. Серед таких мікроорганізмів найчастіше виявляють Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, α- і β-гемолітичні стрептококи, Pseudomonas і Proteus. Тяжкість рогівкової інфекції залежить здебільшого від стану рогівки і вірулентних властивостей (ступеня патогенності) інфікуючого мікроорганізму, включаючи ензими і токсини, які він виробляє.

Токсини, що продукуються деякими організмами, можуть бути цитотоксичними - такими, що ведуть до деструкції клітинних мембран, або можуть гальмувати синтез клітинного протеїну.

Розвиток рогівкової виразки залежить здебільшого від вірулентності мікроорганізму і його здатності швидко вражати тканину рогівки, а також від можливостей бактерій протистояти захисним механізмам організму людини. Знання характеристик і патогенності бактерій, що спричинюють інфекційний кератит, корисне для офтальмолога і сприяє вибору правильної тактики лікування.

ГРАМПОЗИТИВНІ КОКИ

Стафілококи. Це найбільш поширена інфекція очей. Розрізняють три види: Staphylococcus aureus, epidermidis і saprophyticus. Staphylococcus aureus - патогенний організм, a Staphylococcus epidermidis і Staphylococcus saprophyticus вважаються елементами нормальної мікро- флори тіла, але обидва здатні спричинити рогівкові інфекції і утворення виразок.

При мікроскопічному дослідженні стафілококи завжди виявляються як грампозитивні.

Як Staphylococcus aureus, так і Staphylococcus epidermidis ведуть до появи виразок, які зовні здаються однаковими. Але виразки, спричинені Staphylococcus aureus, більш тяжкі і пов'язані з серйозними ускладненнями.

Стафілококові виразки можуть бути центральними або маргінальними токсичними (алергічними) виразками. Staphylococcus aureus частіше є причиною виразки рогівки. Staphylococcus epidermidis може інфікувати рогівку у разі її захворювання, наприклад, бульозною кератопатією, herpes simplex або при тривалому використанні контактних лінз.

Клінічно інфекційна стафілококова рогівкова виразка виглядає як жовто-біла обмежена зона інфільтрату, що з'являється безпосередньо нижче епітеліального дефекту. Іноді можуть розвиватися множинні дрібні сателітні інфільтрати. Інфекція спочатку поверхнева, але, якщо лікування неадекватне, може розвинутися глибокий стромальний абсцес, який здатен призвести до перфорації строми. Можливий гіпопіон. Виразка частіше безболісна, з мінімальною запальною реакцією.

Стрептококи. Серед стрептококів з рогівкових виразок найчастіше висіваються Streptococcus pneumoniae (пневмококи), Streptococcus viridans (α-гемолітичний стрептокок), Streptococcus pyogenes (β-гемолітичний стрептокок) і Streptococcus faecalis (негемолітичний стрептокок).

Streptococcus pneumoniae звичайно найбільш поширений і вважається причиною тяжких бактерійних кератитів. Виразки, спричинені Streptococcus viridans, виникають частіше, ніж виразки, викликані більш вірулентним Streptococcus pyogenes, ймовірно тому, що ці організми є частиною нормальної флори верхніх дихальних шляхів. Враження рогівки Streptococcus faecalis спостерігається у випадках після епітеліальної рогівкової травми і прямого перенесення з шлунково-кишкового тракту.

Streptococcus faecalis (негемолітичній стрептокок), звичайний організм, що знаходиться в шлунково-кишковому тракті, може викликати рогівкову виразку при наявності серйозно зниженої опірності реципієнта, або після пошкодження епітелію. Мікроорганізм викликає швидку і важку запальну реакцію, яка може бути руйнівною для ока.

S.Pneumoniae є нормальним мешканцем верхніх дихальних шляхів приблизно у 50% дорослих людей; він також часто знаходиться в кон'юнктиві і в слізних шляхах. Це забезпечує вже готові ресурси організмів для можливої інфекції. Будь-яка незначна рогівкова травма, пов'язана з пошкодженням епітелію, може призвести до швидкого інфікування рогівки. Рогівкові виразки, викликані S.Pneumoniae, звичайно описуються як серпігінозні (повзучі) і найчастіше розповсюджуються до центра рогівки. Вони характеризуються сіро-жовтими виразками з виступаючим (що нависає) з одного боку краєм, що прогресує. Виразка звичайно розвивається швидко, розповсюджується глибоко в строму, з гіпопіоном і часто веде до перфорації рогівки.

Streptococcus viridans (альфа-стрептокок), незважаючи на низький рівень патогенності, може бути причиною виразки рогівки, особливо у пацієнтів з локально пригніченою імунною відповіддю. Виразка звичайно добре обмежена, сіро-біла, і «суха» на вигляд.

Було повідомлення про незвичайний вияв рогівковій інфекції Streptococcus viridans в очах, які лікували кортикостероїдами місцево. Ця незвичайна кератопатія характеризується переривистими, білими, кристалоподібними помутніннями передньої строми, часто під незараженим епітелієм, які повільно прогресують при слабо вираженому рогівковому запаленні. Може бути необхідна пошарова кератектомія для того, щоб отримати доступ до інфільтрата для ідентифікації і вирощування організмів. Незважаючи на відносно низький рівень патогенності, ця інфекція може бути стійкою до терапії, вимагаючи тривалого курсу антибіотиків.

Streptococcus pyogenes (бета-стрептокок) є серйозним патогенним мікроорганізмом. Цим організмом зумовлені маргінальні рогівкові виразки, супутні дакріоциститам. Такі маргінальні виразки аналогічні катаральним виразкам, які пов'язані зі стафілококовими блефарітами. Причиною їх виникнення є або гіперчутливість рогівки до мікроорганізму або токсична реакція. Peptostreptococcus, анаеробний грам-позитивний кок, викликає рогівкову виразку після пошкодження рогівки.

Рідше розвиваються виразки рогівки при інфікуванні її стійкими до кислот бацилами - Mycobacterium fortuitum і видами Nocardia. Рогівкові виразки, що викликані цими мікроорганізмами є клінічно неактивними (в'ялопротікаючими), розвиваються повільно у терміни від декількох тижнів до декількох місяців, і часто не піддаються лікуванню.

ГРАМ-НЕГАТИВНІ ПАЛИЧКИ.
 

Pseudomonas

Pseudomonas - грам-негативна паличка, яка повсюдно розповсюджена в нашому оточенні і є розповсюдженим чинником інфікування.

Палички Pseudomonas приклеюються до пошкоджених клітин епітелію і відкритої (незахищеної) строми. Продукуємий паличками екзотоксин здатний руйнувати строму рогівки, що веде до важкого клінічного перебігу кератита, навіть після того, як були палички вбиті антибіотиками.

Рогівкові виразки, які викликані Pseudomonas aeruginosa, часто спостерігаються у пацієнтів, які носять контактні лінзи - косметичні і афакічні - для постійного носіння.

Клінічно бактеріальна рогівкова виразка, викликана Pseudomonas aeruginosa, розвивається дуже швидко і вражає великі ділянки рогівки. Захворювання починається великим епітеліальним дефектом у центрі рогівки, з'являється сірий інфільтрат, на місці якого утворюється виразка.

Примикаюча рогівка, через стромальний набряк, часто має димчастий вигляд. Сама виразка звичайно має жовто-зелені виділення. Виразка часто супроводиться великим стерильним гіпопіоном, таким, який іноді симулює ендофтальміт. При відсутності лікування інфекція швидко розповсюджується у всіх напрямах і може залучати склеру з подальшими серйозними наслідками, або може викликати перфорацію рогівки. Вилікувати таке захворювання часто дуже важко, оскільки воно може викликатися кількома стійкими штамами Клініцисту важливо це знати і при лікуванні вміти змінювати терапію, відповідно до перебігу захворювання.

Proteus

Виразки рогівки, що викликані паличками Proteus, бувають рідко, але протікають важко. Палички Proteus дуже широко поширені в природі і можуть бути висіяні і з здорових очей. Ці організми - із сімейства ентеробактерій і звичайно виявляються в кишковому тракті людей і тварин. Існує п'ять генетичних видів: Proteus vulgaris, P. mirabilis, P.morgani, P. rettgeri, P. inconstans. Найбільш розповсюджений P.mirabilis, який найчастіше і висівається з віділень рогівкових виразок.

Як всі кишкові грам-негативні бактерії, Proteus продукує ендотоксин, який може грати роль в клінічній течії виразки.

Serratia

Serratia marcescens, що виявляється у воді, в грунті і їжі, розглядалася донедавна як корисний сапрофіт. Проте, він може викликати центральну рогівкову виразку. Serratia є аеробною грам-негативною паличкою з сімейства ентеробактерій. З усіх видів Serratia тільки Serratia marcescens викликає рогівкові виразки.

Мікроорганізм часто провокує виникнення великого жовтуватого або сіруватого інфільтрата з нерівномірним епітеліальним дефектом у нижній частині рогівки, часто з великим гіпопіоном.

Moraxella

Рогівкові виразки найчастіше спричиняються такими штамами: Moraxella liquefaciens, Moraxella non-liquefaciens, M. lacunata, і рідше М. Osloensis. Раніше штам Moraxella lacunata вважався єдиним, який викликає кутовий блефарит і кон'юнктивіт, але цей мікроорганізм був виявлений і при центральних рогівкових виразках з гіпопіоном.

Резервуаром мікроорганізму, мабуть, є респіраторний тракт людини. Рогівкові виразки, викликані Moraxella, часто спостерігаються у хворих алкоголіків або ослаблених хворих із скомпрометованою імунною функцією.

Клінічно виразка часто починається в центрі рогівки або нижче, у зоні незахищеної повіками рогівки. Спочатку з'являється сіро-білий щільний абсцес з добре окресленим епітеліальним дефектом. Потім інфільтрат розповсюджується глибоко в рогівку, формуючи стромальний абсцес. Виразка часто болюча, з великим гіпопіоном і іноді з гіфемою. Мікроорганізм є чутливим до більшості антибіотиків і швидко стерилізується. Проте виразка дуже повільно виліковується, і можуть пройти тижні до моменту епітелізації.

ІНШІ ГРАМ-НЕГАТИВНІ МІКРООРГАНІЗМИ

До інших грам-негативних мікроорганізмів, що викликають виразки, відносяться Neisseria gonorrhoeae і Neisseria meningitidis. Вони не часто викликають виразкові кератити, але можуть вражати непошкоджений рогівковий епітелій, через нелікований або неправильно лікований кон'юнктивіт.

Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli і Enterobacter aerogenes можуть викликати безболісні рогівкові виразки у ослаблених пацієнтів і хворих із скомпроментованою імунною системою, або у хворих з попередньо патологічним станом рогівки. Через це іноді виявляють мікроорганізми, які можуть викликати більш небезпечні центральні виразки - Hemophilus aegyptius і Hemophilus influenzae, Aeromonas hydrophilia, Shigella і Salmonella.

КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА БАКТЕРІАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ РОГІВКИ

Визначення збудника інфекції при бактерійних кератитах є вирішальним чинником для призначення відповідної терапії і запобігання важких ускладнень.

Докладний анамнез захворювання і з'ясування можливого джерела інфікування з проведенням правильної мікробіологічної техніки дослідження вмісту виразки є основними для успішного надання допомоги при цій формі патології рогівки.

Необхідно пам'ятати про деякі часті чинники у хворих з інфекційним виразковим кератитом. До цих чинників відносяться - очна травма в минулому, герпетичний кератит, носіння контактних лінз, кортикостероїдна або імунносупресивна терапія, кератит sicca, діабет, алкоголізм, ревматоїдний артрит, бульозна кератопатія. Разом з тим, виникнення рогівкових виразок у хворих, що мають одну або кілька з цих проблем, може бути пов'язане із специфічними мікроорганізмами. Висока частота рогівкових виразок, викликаних Pseudomonas, як правило, пов'язана з носінням контактних лінз.

Симптоми рогівкових виразок, в більшості випадків, подібні, але можуть і відрізнятися в залежності від клінічного перебігу. Клінічний вияв інфекційного процесу рогівки залежить від основного етіологічного збудника інфекції, попереднього стану хворого, тривалості вияву симптомів захворювання, до того, як хворий був обстежений. Симптоми включають: зростаючу втрату гостроти зору, фотофобію, біль, почервоніння кон'юнктиви, набряк і виділення.

Клінічне обстеження повинне бути ретельним і включає ретельний огляд повік і кон'юнктиви, рогівки, передньої камери і заднього сегмента ока.

Усі навколоочні і очні "ненормальності", включаючи внутрішньоочний тиск, повинні бути акуратно задокументовані в цьому обстеженні.

В основному у хворих з бактеріальними виразками рогівки розвивається набряк повік і кон'юнктиви, від середнього до важкого, так само, як і гнійне відокремлювання. У більшості випадків папилярна кон'юнктивальна реакція переважає, але вона може бути маскована супутнім хемозом. Рогівковий епітелій порушується, а у стромі визначається щільний сіро-білий інфільтрат некротичного вигляду. Кордони епітеліального дефекту чітко позначені, а краї стромального інфільтрата є невиразними і часто поширюються за епітеліальний дефект. Передньокамерна реакція може коливатися від середньої до важкої, але вважається, що її вміст залишається стерильним доти, поки десцеметова мембрана залишається непошкодженою.

У більшості випадків бактерійний процес супроводиться гіпопіоном, який є результатом токсичного впливу мікроорганізму на судини райдужки і циліарного тіла.

Важка запальна реакція через вірулентність бактерій може призвести до розвитку катаракти, передньо- і задньокамерних синехій (зрощень), до підвищення внутрішньоочного тиску, грижі десцеметової оболонки, перфорації і перманентного рубцювання та набряку рогівки.

Незважаючи на узагальнену, здавалося б, симптоматику бактерійних виразок рогівки, є й специфічні клінічні особливості, які можуть характеризувати окремі групи інфекційних мікроорганізмів, але на які часто мало звертають увагу.

Знання клінічних особливостей може допомогти у діагностиці раннього визначення етіології збудника. Клінічно грам-позитивні коки, такі як Staphylococcus aureus і Streptococcus pneumoniae, викликають круглі і овальні виразки сіро-білого кольору, сухі на вигляд, з чіткими межами. Бактерійний процес в рогівці майже завжди супроводиться важкою передньокамерною реакцією, особливо у разі пневмококових виразок, при яких часто виникає стерильний гіпопіон.

Грам-негативні палички, проте, викликають більш масивні, "мокрі", рихлі інфільтрати, які швидко прогресують і вражають усю рогівку. Слизово-гнійні виділення, що викликаються Pseudomonas aeruginosa, жовто-зеленого кольору і міцно фіксовані до виразкової поверхні. Передньокамерна реакція, викликана грам-негативними паличками також є досить інтенсивною, звичайно із формуванням гіпопіона.

При першому клінічному обстеженні пацієнта необхідно зробити детальний малюнок і опис покриття рогівки виразками. Зарисовка і опис повинні включати вимірювання розміру епітеліального дефекту і стромального інфільтрата, використовуючи лінійку щілинної лампи. Особлива увага повинна бути приділена передньокамерній реакції, включаючи присутність преципітатів на ендотелії. Все це важливо для забезпечення "стартової точки" або вихідної позиції, на базі якої може проводитися щоденне порівняння із станом на початку лікування.

Разом з тим, історія хвороби хворого і клінічний опис рогівкової виразки недостатні для встановлення специфічного етіологічного діагнозу. Офтальмолог повинен відразу ж продовжити роботу по бактеріологічному дослідженню виділень.

Офтальмолог відповідальний за взяття матеріалу для мікробіологічного дослідження.

Крім того, офтальмолог зобов'язаний виконати початкову лабораторну роботу самостійно. Для цього в клініці необхідно мати заздалегідь приготований діагностичний лоток, який містить необхідні інструменти для взяття та збереження зразків. Цей лоток повинен містити: спиртівку і сірники, платиновий шпатель (Кімура або Ліндера) або платинову петлю, тампон на стержні із стерильним альгінатом кальцію, чисте предметне скло, місцевий анестетик (краплі), ручку для маркіровки, лабораторні форми для бактеріології.

Лабораторна діагностика, виконана лікарем, особливо при відсутності персоналу лабораторії (у нічний час), і як засіб екстреної діагностики, допоможе уникнути швидкого руйнування рогівки. Як тільки забарвлені мазки уважно вивчені, відразу ж необхідно приступити до терапевтичного лікування.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

Передусім лікар повинен взяти матеріал для бакдослідження з кон'юнктиви і країв повік обох очей. Більшість хворих можуть легко перенести процедуру без анестезії, що бажано, оскільки консерванти більшості місцевих анестетиків можуть збільшити "врожай" життєздатних організмів.

На стержні робиться альгінат-кальцієвий тампон з альгіновою кислотою, переважно використовується бавовняний тампон. Тампон повинен бути зволожений в рідкому поживному середовищі (сердечно-мозковий настій або тіогликолат-бульйон). Нижній кон'юнктивальний мішок повинен бути осушений. Додатково з верхньої і нижньої тарзальної кон'юнктиви береться мазок, і весь отриманий матеріал вміщується прямо в поживну середу. Кон'юнктивальні зразки повинні бути висіяні на чашках з кров'яним агаром, шоколадному агарі, в середовищі Сабуро і тіогликолат-бульйоні. Матеріал з верхнього і нижнього країв повік також повинен бути культивований і розміщується у тих же чашках, які використовуються для кон'юнктивальних зразків.

Потім рогівка враженого ока анестезується пропаракаїна гідрохлоридом (0,5%), оскільки він є в найменшій мірі бактерицидним серед анестетичних агентів. Платиновим шпателем (Кімура або Ліндера) або петлею, простерилізованою на вогні, під щілинною лампою (або операційним мікроскопом), береться виділення з виразки. Якщо на поверхні виразки є слиз або некротичні маси, вони повинні бути взяті (і культивовані) насамперед, перш ніж матеріал, який з великою імовірністю містить живі організми, і який може бути отриманий. При інфікуванні Streptococcus pneumoniae мікрофлора частіше знаходиться на передньому краї (прогресуючому краї) активної виразки, тоді як при інфікуванні Moraxella активна мікрофлора частіше знаходиться глибоко в основі виразки. Проте, все одно необхідно екстрено отримати матеріал з обох областей. Можуть бути потрібні декілька висівів, поки не будуть нарешті отримані живі мікроорганізми. Кожний рогівковий висів повинен бути висіяний на поверхню агара у вигляді ряду штрихів. Що істотно - при взятті мазка з рогівкової виразки не можна торкатися повік або кон'юнктиви стерильним шпателем.

У більшості випадків, при виразкових кератитах, бактеріальна етіологія яких найбільш вірогідна, узятий матеріал передусім повинен бути висіяний на кров'яний агар.

Це середовище швидко і легко підтримує зростання більшості рогівкових патогенних мікроорганізмів, але воно повинно бути свіжо приготовленим, не більше як за два тижні. Чашки повинні бути інкубовані при 37 градусах, бажано також і при 25 градусах, якщо є досить матеріалу.

Потім лікар повинен зробити тонкі, рівномірні мазки на чистому (нестерильному) предметному склі для фарбування по Граму і Гімза-Романовському, для мікроскопічного дослідження. Фарбування по Граму буде демонструвати беззаперечні характеристики більшості бактерій.

Неможливість побачити мікроорганізми на предметному склі може бути зумовлена недостатньою кількістю матеріалу, недостатнім дослідженням усього предметного скла або наслідком попередньої антибіотикотерапії.

Фарбування по Гімзу повинно бути застосовано при всіх виразках, коли існує хоч найменше припущення можливості присутності грибка. Цей барвник також дозволяє правильно оцінити клітинні деталі і реакцію відповіді організму. Він покаже інтрацитоплазматичні включення, багатоядерні гігантські клітини і перехресні стінки грибкових гіфів. Для діагностики грибкової інфекції кращим барвником є метанамін срібла. Середовище Сабуро є чудовою основою для культивування грибків.

У більшості випадків мікрофлора з бактерійних виразок на деяких поживних середовищах починає рости через 24-48 годин.

ПРИНЦИПИ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

Головною метою терапії є знищення життєздатних бактерій в рогівці і швидке подавлення запальної реакції. Це досягається негайним визначенням специфічної антимікробної терапії, яка базується на наступних критеріях: 1) інтерпретація забарвлених рогівкових мазків; (2) оцінка важкості перебігу кератита і (3) формування клінічного спостереження, що базується на історії хвороби пацієнта і даних лабораторного дослідження.

Більш ніж як у 60% існує кореляція між мікроорганізмами, які виросли на середовищах, і Грам-забарвленими рогівковими мазками. У випадках, коли жоден мікроорганізм не був виявлений, необхідно виходити насамперед з клінічного спостереження, щоб почати відповідну антигрибкову терапію. У цих випадках, ймовірно, найкраще спочатку лікувати антибіотиками широкого спектра дії, поки не будуть отримані дані бактеріологічної лабораторії. Важливо оцінювати перебіг бактеріального кератита по початковому обстеженню, щоб визначити відносний рівень терапії антибіотиками, використовуючи модифікацію шкали Jone's для визначення важкості бактерійних кератитів.

Пропонуються наступні основні напрямки - таблиця 2.

Таблиця 2. Ступінь важкості перебігу кератита (шкала Jone's) і початкова терапія.
 

Характеристика кератита і запальної реакції	Ступінь 1	Ступінь 2	Ступінь 3
Розташування	За оптичною зоною	Центральна або периферична	Центральна або периферична
Величина площі ураження	2 мм	2-6 мм	6 мм або більше
Глибина ураження	Поверхнева на 1/3	Поверхнева на 2/3	Захоплює і задню третину рогівки
Запальна реакція переднього відділу судинного тракту	Слабка, негостра (набряк райдужки - зміна кольору, нечіткість малюнка, гіперемія, опалесценція вологи ПК)	Середня або важка Фібрінозна ексудація в ПК	Важка, гіпопіон
Початкова терапія антибіотиками	Місцеві концентровані краплі антибіотиків; можлива субкон'юнктивальна ін'єкція антибіотика	Місцеві концентровані краплі антибіотиків; субкон'юнктивальне введення антибіотика	Місцеві концентровані краплі антибіотиків, субкон'юнктивальне введення антибіотиків, системне призначення антибіотиків (внутрішньовенно)
Госпіталізація	Немає	Можлива	Можлива

Вибір початкової антибактеріальної терапії базується на морфології бактерій, що визначається при дослідженні мазка, забарвленого за Грамом.

Таблиця 3. Вибір початкової антибіотикової терапії, що базується на морфології грам-забарвлених мазків.
 

Морфологія мазка	Місцева (краплі)	Субкон'юнктивальна	Внутрішньовенно *
Немає мікроорганізму	Цефазолін (33 мг/мл) і гентаміцин (9,1 мг/мл) або тобраміцин (9,1 мг/мл)	Цефазолін (100 мг) і гентаміцин (20 мг) або тобраміцин (20 мг)	Цефазолін (0,5 гр-1,0 гр/6 годин) і гентаміцин (3,0 мг-7,0 мг/кг/день) або тобраміцин (3,0 мг-5,0 мг/кг/день)
Грампозитивні коки	Цефазолін (33 мг/мл) або бацитрацин (10000 од/мл)	Цефазолін (100 мг) або метиціллін (100 мг)	Цефазолін (0,5-1,0 гр/6 годин) або метиціллін (200 мг/кг/день)
Грампозитивні палички	Гентаміцин (9,1 мг/мл) або тобраміцин (9,1 мг/мл)	Гентаміцин (20 мг) або тобраміцин (20 мг)	Гентаміцин (3,0 мг-7,0 мг/кг/день) або тобраміцин (3,0 мг-5,0 мг/кг/день)
Грамнегативні коки	Пеніцилін G (10000 од/мл) або бацитрацин (10000 од/мл)	Пеніцилін G (500 000 од/мл)	Пеніцилін G (2,0-6,0 мільйонів од/4 години)
Грамнегативні палички	Гентаміцин (9,1 мг/мл) або тобраміцин 9,1 мг/мл) і карбеніцилін (4 мг/мл)	Гентаміцин (20 мг) або тобраміцин (20 мг) і карбеніцилін (100 мг)	Гентаміцин (3,0 мг-7,0 мг/кг/день) або тобраміцин (3,0 мг-5,0 мг/кг/день)

*Вибір антибіотика і ліків повинен бути відрегульований у відповідності із станом для пацієнтів з ослабленою нирковою функцією.

Якщо мікроорганізми при мікроскопічному дослідженні мазка, забарвленого по Граму, не визначаються, рішення про застосування антибіотика широкого спектра дії повинне бути прийняте незалежно від етіології, або лікування відкладається на 12-24 години.

Якщо є сумніви, то найбільш правильно і безпечно почати лікування антибіотиками широкого спектра дії, ніж чекати результати лабораторного дослідження.

Нижче даємо таблицю концентрованих антибактерійних крапель, які рекомендовані для інтенсивної терапії та спосіб їх приготування.

Таблиця 4. Концентровані антибактерійні краплі для інтенсивної місцевої терапії.
 

Антибіотик	Комерційна доза	Кількість розчинника (мл)*	Кінцева концентрація (краплі)	Термін придатності крапель **
Amicacin	1,0 г	20 мл	50 мг/мл	30 днів
Ampicillin	250 мг	5 мл	50 мг/мл	4 години
Bacitracin	50 000 од	5 мл	10 000 од	7 днів
Carbenicillin	1,0 г	10 мл	100 мг/мл	3 дні
Cefamandole	500 мг	10 мл	50 мг/мл	4 дні
Cefazolin	500 мг	10 мл	50 мг/мл	4 дні
Gentamicin	80 мг/2 мл	2 мл	20 мг/мл	30 днів
Methicillin	1,0 г	20 мл	50 мг/мл	4 дні
Moxalactam	1,0 г	20 мл	50 мг/мл	4 дні
Penicillin G-K	1 000 000 од	10 мл	100 000 од	4 дні
Polymyxin В	500 000 од	10 мл	50 000 од	3 дні
Tobramycin	8 мг/2 мл	2 мл	20 мг/мл	30 днів
Vancomycin	500 мг	10 мл	50 мг/мл	4 дні

Примітка:
* розчиніть у стерильній рідині для ін’єкцій або у фізрозчині, бацітрацин - тільки у фізрозчині, карбеніцилін і ванкоміцин - у дистильованій воді
** вказаний термін придатності (активності) антибіотика у краплях при зберіганні у холодильнику

Якщо лікування антибіотиками розпочате, то подальша терапія зводиться до щоденного клінічного контролю стану виразки рогівки і обережної модифікації терапії, щоб добитися найскорішого вилікування. Рішення про модифікування (зміну) терапії засновується на декількох чинниках: клінічній реакції, попередніх результатах мікробіологічного дослідження (мазка) і стійкості флори до застосованого антибіотика.

Щодня лікар зобов'язаний обстежити хворого і порівнювати результати лікування з первинним станом виразки, враховуючи первинний опис клінічної картини виразки, малюнок і вимірювання на щілинний лампі.

При призначеному антибактеріальному лікуванні, через 18-24 години можуть з'явитися початкові ознаки поліпшення. Головні ознаки поліпшення: очевидне зменшення епітеліального дефекту, скорочення розміру, щільності і меж стромального інфільтрата.

Клініцист повинен перевірити результати попереднього лабораторного дослідження через 18 годин, після культивування взятого матеріалу.

Якщо спостерігається клінічне поліпшення, то, незважаючи на попередні результати лабораторного дослідження, необхідно продовжити почате застосування антибіотиків протягом 36-48 годин.

У деяких випадках, незважаючи на поліпшення стану, інтенсивне лікування за допомогою концентрованих місцевих антибіотиків може викликати токсичний вплив на рогівковий епітелій і кон'юнктиву, що приведе до збільшення епітеліального дефекту і дифузного кон'юнктивального набряку (хемозу). У таких випадках необхідне зменшення частоти застосування і концентрації антибіотиків. Лікар повинен пам'ятати про те, що застосування концентрованих місцевих антибіотиків є потенційно токсичним для епітелію рогівки і погіршення клінічної картини не повинно бути змішане з прогресуванням мікробного кератита.

У більшості випадків, ліки, вибрані спочатку, є ефективними, регулювання терапії антибіотиками повинно засновуватися на тестах на чутливість. Якщо спочатку були вибрані для лікування два антибактерійних препарати широкого спектра, то менш ефективний препарат може бути відмінений. Необхідність змін у антибактерійній терапії також повинна бути розглянута, якщо виникає прогресування рогівкового нагноєння, незважаючи на 48-годинну інтенсивну терапію антибіотиками. Визначення антибактеріальної чутливості є також корисним для призначення альтернативного лікування, коли розвиваються токсичні або алергічні симптоми на специфічні ліки.

З особливою обережністю потрібно зменшувати антибактеріальну терапію при рогівкових виразках, які викликані грам-негативними паличками, вважаючи на їх високу вірулентність. У подібних випадках необхідно повторити рогівкові мазки і висів вмісту виразки через 48-72 години, до зміни початкового режиму лікування. Якщо бактеріального зростання немає і при повторному висіві, то субкон'юнктивальні ін'єкції можна відмінити, але застосування концентрованих місцевих антибіотиків повинне бути продовжене з тією ж частотою, на додатковий строк від 48 до 72 годин. При клінічному поліпшенні скорочується обсяг використання місцевих антибіотиків, як це рекомендувалося вище.

Особлива увага повинна бути приділена клінічним симптомам загоєння, і повинне бути зроблене необхідне коректування, щоб уникнути непотрібних побічних ефектів.

Орієнтовна схема тактики офтальмолога для виключення побічних ефектів при застосуванні концентрованих антибіотиків широкого спектра дії, заснована на клінічній реакції рогівки хворого на терапію, наводиться у таблиці 5.

Таблиця 5. Тактика офтальмолога у лікуванні бактерійних кератитів.
 

Етапи лікування	Тактика офтальмолога
Початок лікування	Інстиляція концентрованого антибіотика «А» кожну годину (наприклад: 20.00, 21.00 і т.д.); Інстиляція антибіотика «В» кожну годину (наприклад: 20.30, 21.30 і т.д.); субкон'юнктивальне введення антибіотика
Через 36-48 годин	При клінічному поліпшенні - скорочення терапії, що проводиться: Інстиляція антибіотика «А» кожні 2 години (наприклад: 8.00, 10.00 і т.д.). Антибіотик «В» або припинити або застосовувати кожні 2 години разом з антибіотиком «А» - 8.30, 10.30 і т.д. Можлива відмова від субкон'юнктивальної ін'єкції антибіотика
Через 48-72 години	Інстиляція концентрованого антибіотика «А» кожні 3-4 години; Припинення інсталяцій у нічний час. Застосування антибіотикової мазі на ніч
Через 96 годин і більше	Відміна концентрованого антибіотика і застосування антибіотикових крапель звичайної концентрації (комерційних) з поступовою відміною цих крапель (ліків). Продовжити застосування антибіотикової мазі у нічний час протягом одного тижня

 Якщо не виявляється ніякого проростання протягом від 48 до 60 годин, лікар повинен переглянути тактику лікування. При покращенні - зменшення обсягу антибіотикотерапії повинно проводитися згідно з клінічною картиною. У разі подальшого погіршення рогівкової виразки, повинна бути врахована можливість грибкового, амебного або герпетичного кератита, так само, як і наявність мікроорганізму, який не росте на вжитому поживному середовищі. Необхідно зробити повторні висіви бактерій, грибків, амеб та інш., а антимікробна терапія, можливо, повинна бути зупинена на 24-48 годин, поки не буде встановлений новий діагноз. Повинен бути розглянутий можливий токсичний вплив концентрованих антибіотиків, як провокуючий чинник погіршення клінічної картини.

АНТИБІОТИКИ, ЩО РЕКОМЕНДОВАНІ ДЛЯ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

Основою лікування бактерійних виразкових кератитів є інтенсивне місцеве застосування концентрованих антибіотиків. Для того, щоб лікувати бактерійні кератити оптимально і безпечно, лікар повинен бути знайомим з більшістю антибіотиків, що застосовуються нині, розуміти механізм дії ліків, спектр активності, відповідні дозування і потенційну токсичність.

Вибір антибіотика при бактерійних кератитах базується:
1) на мікроскопічній оцінці результатів забарвлених мазків по Граму і Гимза;
2) на застосуванні терапії-«пострілу картеччю». Основою цього методу є можливість використання комбінації антибіотиків, які своїм спектром дії повністю охоплюють будь-які можливо патогенні мікроорганізми, на час, поки очікується лабораторні діагностичні дані відносно культур. Це дозволяє уникнути «пастки» при неакуратному фарбуванні мазків.

У більшості випадків важких виразкових кератитів, при яких передбачається наявність бактеріального інфікування, терапія призначається негайно після взяття матеріалу для посіву і приготування мазків. Патологічний процес без лікування може прогресувати дуже швидко і невиправдано чекати результатів посіву, які можуть бути одержані через 24-48 годин. Тому рекомендується використати терапію «стріляючої рушниці», але вибір антибіотиків повинен бути зроблений на основі результатів мазків, забарвлених по Граму і (або) клінічної картини кератита.

СПОСОБИ ЗАСТОСУВАННЯ

Оптимальний спосіб лікування і частота застосування антибіотиків при бактерійних рогівкових виразках досі є питанням для деякої дискусії. У більшості випадків лікар завжди намагається застосовувати велику кількість антибіотиків при місцевому лікуванні інфекції, розраховуючи на мінімальний побічний токсичний ефект.

За даними літератури відомо, що системне застосування антибіотиків в більшості випадків не завжди ефективно.

Такий стан зумовлений тим, що дуже незначна кількість антибіотиків, що застосовується, дійсно доставляється до рогівки при системному застосуванні, оскільки доза розбавляється у всьому об'ємі крові і тканинній рідині. Потрібно також враховувати очевидну можливість системної інтоксикації (нефротоксичність, ототоксичність), що робить парентеральне застосування неправильним вибором. Однак, методика системного застосування залишається виправданою при корнеосклеральних виразках, перфорованих виразках, або при неминучій перфорації виразки, пост-перфораційних станах і при інфекції, зумовленій бактеріями, які, як відомо, потребують системної терапії (напр. Neisseria Hemophilus). Для безпосереднього впливу антибіотика на осередок ураження зазвичай використовують місцеве (інстиляції) і субкон'юнктивальне введення.

Місцева терапія сама по собі є так само ефективною, як і комбінована терапія. Оскільки субкон'юнктивальні ін'єкції антибіотиків в більшості випадків болючі, то рекомендується хороша анестезія кон'юнктиви і навіть попередня субкон'юнктивальна ін'єкція 0,2 мл 2% розчину лідокаїна з подальшим введенням антибіотика біля лімба, якомога ближче до виразки. Субкон'юнктивальні ін'єкції проводять з інтервалом від 12 до 24 годин.
 

Назва антибіотика	Готова форма	Кількість розчину	Кінцева концентрація	Максимальна доза для субкон'юнкти¬вального введення у 0,5 мл розчина
Amicacin	1,0 г в 4 мл	-	250 мг/мл	125 мг
Ampicillin	250 мг	1 мл	250 мг/мл	125 мг
Bacitracin*	50 000 од	5 мл**	10 000 од/мл	5 000 од
Carbenicillin	1,0 г	5 мл**	200 мг/мл	100 мг
Cefamandole	1,0 г	5 мл	200 мг/мл	100 мг
Cefazolin	500 мг	2,5 мл	200 мг/мл	100 мг
Ceftazidime	1,0 г	5,0 мл	200 мг/мл	100 мг
Chloramphenicol	1,0 г	5 мл	200 мг/мл	100 мг
Gentamicin	80 мг в 2 мл	-	40 мг/мл	20 мг/мл
Methicillin	1,0 г	5 мл	200 мг/мл	100 мг
Penicillin G	5 000 000 од	3,2 мл	1 000 000 од	500 000 од/мл
Piperacillin	2,0 г	10 мл	200 мг/мл	100 мг/мл
Polymyxin B*	500 000 од	2,5 мл	200 000 од/мл	100 000 од/мл
Ticarcillin	1,0 г	5 мл	200 мг/мл	100 мг
Tobramycin	80 мг в 2 мл	-	40 мг/мл	20 мг
Vancomycin*	500 мг	10 мл**	50 мг/мл	25 мг/мл

Примітка:
* токсичні та при субкон’юнктивальній ін’єкції здатні викликати некроз кон’юнктиви
** розчиняють у воді для ін'єкції або у фізрозчині, за виключенням бацітрацина (тільки у фізрозчині), карбеніциліна та ванкоміцина - у воді для ін'єкцій.

За даними літератури, комерційні препарати (краплі) аміноглікозидів в концентрації 3 мг/мл неефективні в багатьох випадках бактерійних виразок, особливо викликаних Pseudomonas, тоді як концентровані препарати (9-40 мг/мл) виявляються ефективними.

Більшість авторів пропонують призначати краплі кожні 30-60 хвилин. Деякі автори рекомендують техніку проведення катетера через верхню повіку або використання інфузійно-контактно-лінзового способу для забезпечення продовження "лаважа" (промивання) у разі важких виразок, викликаних Pseudomonas або іншими мікроорганізмами. Перевагою метода є постійне надходження ліків і механічна обробка виразки з видаленням слизово-гнійного матеріала.

З іншого боку, недоліком "лаважа" є можливість погіршення якості ліків, які залишаються в розчині протягом багатьох годин, лікарська несумісність, коли використовується два або більше антибіотика, необхідність хірургічного втручання, можливість значної загальної абсорбції, порушення регенерації епітелію, повторна інтоксикація і необхідність робити хворого нерухомим.

Початкова терапія бактерійних кератитів повинна включати "навантажувальну" дозу. У більшості випадків рекомендується терапія інстиляціями двох крапель концентрованого (33 мг/мл) цефазоліна через кожну годину, і 2-х крапель концентрованого тобраміцина (9,1 мг/мл) кожну годину. Таку тактику потрібно зберігати, поки не буде отримане бактеріологічне підтвердження з лабораторії, або поки клінічний результат не вкаже на необхідність змінити терапію.

Офтальмолог повинен бути обізнаний про спектр активності основних антибіотиків, що застосовуються у клінічній практиці, їх потенційну токсичність і побічні ефекти.

Аміноглікозиди

Аміноглікозиди є антибіотиками, що найчастіше застосовуються в офтальмологічній практиці. Ці антибіотики погано всмоктуються при пероральному прийомі і тому призначаються місцево або парентерально. При парентеральному прийомі аміноглікозиди зв'язуються білками (на 30%) і виводяться нирками. Хворим з ослабленою нирковою функцією їх призначають в знижених дозах, базуючись на креатининовому кліренсі. Аміноглікозиди є дуже ефективним засобом боротьби проти більшості грам-негативних мікроорганізмів (Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, E.coli, Serratia), але вони абсолютно неефективні проти стрептококів.

Найчастіше в офтальмології використовується гентаміцин, оскільки більшість видів Pseudomonas чутлива до нього, а саме цей мікроорганізм викликає велику кількість бактерійних виразок рогівки і ендофтальмитів. Тобраміцин відноситься до більш нових аміноглікозидів, які подібні гентаміцину за антимікробним спектром і токсичним проявам. Була показана його ефективність проти організмів P. aeruginisa, які, як відомо, є стійкими до гентаміцину. Однак існують деякі штами, які стійкі до обох препаратів. У цих випадках ефективним є новий напівсинтетичний аміноглікозид амікацин, оскільки він стійкий до багатьох ензимів, які перетворюють інші аміноглікозиди в неактивні.

Антибіотик канаміцин, що відноситься до аміноглікозидів, по дії подібний до гентаміцину, але в готовому вигляді (комерційних краплях), як офтальмологічній препарат, не випускається.

Всі ці препарати однаково ефективні проти більшості видів Pseudomonas і мають приблизно рівні ступені епітеліальної токсичності, коли вони застосовуються у високих концентраціях.

Нефротоксичність цих препаратів, відносно проксимальних тубулярних клітин, спостерігається у 8% хворих і зберігається у 2-3%, незважаючи на припинення прийому антибіотика. Ототоксичність розвивається приблизно у 2% хворих і половина цих хворих втрачає слух назавжди.

Дозування субкон'юнктивальних ін'єкцій для аміноглікозидів становить 20 мг на ін'єкцію, а в концентрованих краплях - від 9 до 14 мг/мл. У практиці найбільш випробуване дозування для крапель - 9 мг/мл. Така концентрація антибіотика є ефективною і менше токсичною для епітелію рогівки, у порівнянні із концентрацією 14 мг/мл.

Цефалоспорини

Завдяки широкому спектру дії і відносно низькій токсичності, цефалоспорини стають все більш поширеними в терапевтичній практиці, у тому числі і в офтальмології. Ці антибіотики стійкі до β-лактамаз, що і обумовлює їх ефективність відносно пеніциліназо-продукуючих мікроорганізмів (наприклад, при стафілококах). Крім того, вони також дуже ефективні проти пневмококів, стрептококів і багатьох штамів грам-негативних паличок (бацил Е. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella). Цефалоспорини рекомендується використовувати як альтернативні антибіотики при лікуванні хворих з алергією на пеніцилін.

Цефалотин є антибіотиком вибору при наявності пеніциліназо-продукуючих мікроорганізмів. Внутрішньом'язові ін'єкції антибіотика дуже болючі, але він може застосовуватися субкон'юнктивально або місцево.

Цефалорідин має спектр дії аналогічний цефалотину, але є більш нефротоксичним при системному застосуванні. Цефазолин є хорошим антибіотиком для застосування в концентрованих краплях для місцевої терапії (в концентрації 33 мг/мл), особливо на початковому етапі лікування бактерійних кератитів і виразок, якщо мікроорганізм ідентифікований. Внутрішньом'язові ін'єкції антибіотика болючіші, а при внутрішньовенному введенні існує велика імовірність розвитку ниркових проблем.

Вищезгадані антибіотики відносяться до першого покоління цефалоспорінів. Цефалоспорини другого і третього покоління не мають ніяких переваг над цефалоспоринами першого покоління, які досі застосовуються в офтальмології.

Пеніциліни

Антибіотики пеніцилінового ряду здатні проникати через рогівку у внутрішньоочну рідину нормального ока і ще легше проникають туди при запаленні. Вони є засобами для лікування захворювань, викликаних пневмококами і α-гемолітичними стрептококами, Neisseria, і деякими анаеробними мікроорганізмами (але не Bacteroides fragilis).

Негативною стороною цих антибіотиків є високий рівень алергічних реакцій (приблизно у 10 % хворих вони викликають кропивницю і навіть анафілаксию).

Напівсинтетичні пеніциліни

У групу напівсинтетичних пеніцилінів входять: метицилін, оксацилін, клоксацилін, диклоксацилін і нафцилін. Головним показанням для їх застосування є лікування при враженні пеніциліназо-продукуючими стафілококами. Однак вони менш ефективні, ніж пеніцилін, і рекомендуються лише для лікування мікроорганізмів, які не виробляють пеніциліназу.

Ці антибіотики не призначаються хворим, чутливим до пеніциліну, крім того, вони можуть викликати интерстиціальний нефрит і агранулоцитоз.

Пеніциліни тривалої дії.

До них відносяться: ампіцилін, карбеніцилін і тикарцилін. Вони мають більш широкий спектр дії, ніж пеніцилін, і ефективні при пневмококах, Streptococcus (включаючи S.faecalis), Hemophilus influenzae (іноді стійкі), Salmonella, Shigella і види Proteus і деякі штами Е.соlі. Ці антибіотики чутливі до пеніцилінази і їх не можна призначати для лікування Staphylococcus. Карбеніцилін є ефективним проти Pseudomonas, Proteus, і анаеробів. Ці антибіотики можуть спричинити подразнення шкіри, депресію кісткового мозку з оборотною нейтропенією. При ослабленій нирковій функції можуть розвинутися геморагічні ускладнення.

Еритроміцин

Еритроміцин є антибіотиком сімейства макролідів, який виявляє бактеріостатичну дію в звичайних терапевтичних концентраціях. Препарат добре всмоктується при пероральному прийомі і добре переноситься при місцевому застосуванні; але дуже болючий при субкон'юнктивальних ін'єкціях. Еритроміцин ефективний проти деяких стафілококів, альфа-стрептококів, пневмококів, Neisseria, Hemophilus, Actinomyces, Chlamydia. Еритроміцин є антибіотиком, альтернативним пеніциліну в лікуванні пневмококових і стрептококових інфекцій. Він не рекомендується для лікування Streptococcus aureus (без визначення чутливості флори), оскільки існує багато стійких штамів. Він є малотоксичним для епітелію рогівки, в порівнянні з більшістю антибіотиків, але він погано проникає через рогівку. При системному застосуванні еритроміцин може викликати холестатичний гепатит.

Бацитрацин і поліміксини

Поліпептидні антибіотики бацитрацин і поліміксини володіють високою нефротоксичністю, і тому їх використання обмежене місцевим застосуванням. Поліміксини В і Е, і граміцидин є схожими по структурі і спектру дії.

Ця група антибіотиків ефективна проти більшості грам-позитивних коків, деяких грам-негативних паличок (Corynebacterium diphtheriae, Clostridium, Actinomyces), видів Neisseria. Бацитрацин ефективний майже проти всіх штамів Streptococcus aureus. Субкон'юнктивальна терапія дуже болюча і токсична, але добре переносяться комерційна (готова) мазь (500 од/г) і концентрований розчин (10 000 од./мл). Розчин швидко втрачає активність при кімнатній температурі, але зберігає стабільність протягом 5-7 днів, при зберіганні в холодильнику.

Хлорамфеникол (Левоміцетин)

Хлорамфеникол є бактеріостатичним засобом і може призначатися як перорально, так і внутрішньовенно, а також у вигляді готової очної мазі (1%), або у вигляді крапель (0,5%). Свіжоприготовлений з порошку розчин в дозі 50-70 мг добре переноситься при субкон'юнктивальному введенні. Хлорамфеникол має широкий спектр дії і добре проникає в очну тканину. Ефективне його застосування проти E.coli, Klebsiella, Moraxella, Salmonella, Shigella, Proteus, пневмококів, Streptococcus, Hemophilus influenzae, і деяких анаеробних мікроорганізмів (Bacteroides fragilis), він помірно ефективний проти стафілококів.

Головним обмеженням його застосування є його токсичність і здатність спричиняти подразнення шкіри та оптичний неврит. Ці симптоми звичайно виникають при пероральному прийомі, але описані два випадки цих ускладнень при місцевому використанні офтальмологічних розчинів. Через можливість розвитку таких ускладнень, використання цього препарата залишається лише для тих інфекцій, які виявляють стійкість до всіх пеніцилінів і цефалоспоринів.

Ванкоміцин

Ванкоміцин є антибіотиком-глікопептидом, дуже нефротоксичним, і тому застосовується в офтальмології тільки місцево. Він ефективний проти грам-позитивних коків, альфа-гемолітичних стрептококів, Streptococcus faecalis і стійких штамів Staphylococcus включно. Його можна використати у комбінації з гентаміцином при лікуванні ентерококових мікроорганізмів.

Тетрациклін

Тетрациклін дуже ефективний проти Chlamydia, (включаючи венеричну лімфогранулему), Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, Rickettsia і Actinomyces. Його пероральна абсорбція (всмоктування) зростає, якщо їжа збагачена лужним середовищем (молоко, кальцій або антациди), залізом і хеліруванням.

Тетрациклін ніколи не можна призначати дітям до 12 років і вагітним жінкам, оскільки це призведе до знебарвлення зростаючих зубів. Крім цього, тетрациклін викликає несправжню церебральну пухлину, шлунково-кишкові розлади, печінкову дисфункцію (особливо під час вагітності) і суперінфікування Candida.

Сульфонаміди

Сульфонаміди ефективні при багатьох грам-позитивних мікроорганізмах - Hemophilus influenzae, і Nocardia. Їх також застосовують для лікування хламідійних інфекцій і для лікування очного токсоплазмозу в поєднанні з піриметамінолом. Побічним ефектом їх застосування є сенсибілізація, різноманітні форми еритеми (синдром Стівена-Джонсона) і фолієво-дефіцитна анемія.

Ріфампіцин

Ріфампіцин застосовується, в основному, для лікування туберкульозу. Він добре всмоктується при пероральному і місцевому застосуванні, і ефективний при лікуванні виразок, викликаних Mycobacterium fortuitum. Найважливіші побічні ефекти - це кишкові розлади і депресія кісткового мозку.

ДОПОМІЖНА ТЕРАПІЯ

Успішне лікування бактерійних кератитів та виразок засноване не тільки на правильному застосуванні антибіотиків з метою подавления інфекції, але і на застосуванні інших медикаментів, з метою запобігання можливих ускладнень. Наявні передньокамерні реакції (запалення і токсичний вплив на судинний тракт), підвищення внутрішньоочного тиску, розм'якшення (некроз) рогівкової строми повинні бути своєчасно діагностовані і вжиті заходи (негайного лікування) до їх запобігання.

Нерідко, незважаючи на правильне застосування антибіотикотерапії, лікування корнеальної виразки ускладнюється через відсутність діагностики токсичного впливу флори або відсутність самих антибіотиків.

Кортикостероїди

Застосування місцевих кортикостероїдів у лікуванні бактерійних кератитів залишається невирішеним. Метою їх застосування при бактерійних процесах є, в основному, запобігання втрати зору через післязапальне рубцювання рогівки, а також подавления реакції поліморфоядерних лейкоцитів і їх деструктивних ензимів.

Основним аргументом проти місцевого призначення кортикостероїдів є можливість погіршення процесу в рогівці внаслідок подавления фагоцитозу, гальмування загоєння рогівкової рани і подальшого великого ризику перфорації рогівки.

Рекомендується уникати місцевого застосування кортикостероїдів у разі інфікування мікроорганізмом Pseudomonas aeruginosa, який активується під час лікування кортикостероїдами, що викликає рецидив.

У клінічній практиці в більшості випадків широко використовуються місцеві кортикостероїди, за винятком тих уражень, які викликані грам-негативними паличками, особливо тоді, коли застосовувалися, як мінімум від 24 до 36 годин, концентровані місцеві антибіотики без клінічного ефекту. При рогівкових виразках, викликаних грам-негативними паличками, місцеві кортикостероїди повинні бути відмінені в найближчі 24 години.

Найчастіше як місцева стероїдна терапія, рекомендується 1% офтальмологічна суспензія преднізолону ацетату, яка інстилюється так само, як і місцеві антибіотики. Як тільки запальна реакція знижується, застосування стероїдів зменшується, разом з антибіотиками.

Циклоплегіки

Циклоплегіки - це медикаменти, які повинні бути використані у всіх випадках, щоб попередити циліарний спазм і розвиток задніх синехій. Застосовують краплі 0,25% скополаміну, 1-6% гоматропіна, або 1% атропіна 2-3 рази в день, що зазвичай є цілком достатнім.

Інгібітори протеоліза.

Активність клітинних та бактерійних гідролаз впливає на цілий ряд систем, разом із підвищенням кількості біологічних активних речовин, які посилюють запалення і ведуть до перфорації рогівки. Тому при бактерійних кератитах з метою прискорення процесів загоєння після відторгнення некротичних мас показане застосування інгібіторів протеіназ (контрикал, трасилол, гордокс і 1% розчин ЕДТА).

Терапевтичні м'які контактні лінзи

Контактні (в цьому випадку бандажні) лінзи можна використати в лікуванні бактеріальної рогівкової виразки, коли є значна втрата строми, або наявна погана епітелізація ложа виразки. Лінзи не повинні використовуватися протягом активної стадії інфекційного процесу, оскільки це може заважати проникненню ліків і сприяти реплікації бактерій. Якщо використовуються бандажні лінзи, то повинні бути продовжені інстиляції розчинів місцевих антибіотиків, щоб запобігти розвитку суперінфекції.

Література.
 

Лоскутов И.А. - Некоторые аспекты фармакотерапии в офтальмологии. - Русский медицинский журнал, 2000, т.7, № 1.

Лоскутов И.А. - Лекарственные средства для местного применения в офтальмологической практике. - Русский медицинский журнал, 2000, т. 5, № 13

Логай И.М., Родин С.С. - Экзогенный бактериальный эндофтальмит., Одесса., 1996
Новые лекарственные средства в лечении бактериальных кератитов и хламидийных конъюнктивитов. Методическое пособие для врачей. М., 1998

Современная офтальмология (под редакцией В.Ф. Даниличева). СПб, 2000

Шаимова В.А. - Клиника гнойных язв, вызванных патогенной и условно-патогенной микрофлорой. Офтальмологический журнал № 4, 1999,С.216-219

David В. Glasser, Jules Baum - Antibacterial Agents. Infections of the Eye. 1996

Physicians Desk Reference. Edition 18, 1990.

Richard L. Abbott, Marc A. Abrams - Bacterial Corneal Ulceris. Duane's Clinical Ophthalmology. Volume 4, 1989.