Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА

УТВЕРЖДАЮ.

Директор института
доктор мед. наук
А. М. Южаков
24 октября 1994 г.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
И ЛЕЧЕНИЕ ПАРАТРАХОМЫ

Информационное письмо

Москва — 1995

Методические рекомендации составлены в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца. Авторы: докт. мед. наук проф. Ю. Ф. Майчук, канд. мед. наук Е. С. Вахова.

АННОТАЦИЯ

В информационном письме описана эпидемиология и клинические признаки хламидийного конъюнктивита взрослых (паратрахомы). Представлены основные современные методы лабораторной диагностики хламидийной инфекции глаз. Подробно изложен и представлен в виде таблицы дифференциальный диагноз паратрахомы и вирусных конъюнктивитов. Впервые подробно изложено комплексное системное и местное лечение паратрахомы, включающее современные антибиотики группы хинолонов.

ВВЕДЕНИЕ

С инфекцией, вызываемой Chlamydia Trachomatis, связывают более 20 клинических синдромов, в том числе поражения глаз, мочеполовых органов, суставов, органов дыхания, сердца, патологию беременности и плода, снижение рождаемости, болезни новорожденных и детей раннего возраста. Широта распространенности хламидийных поражений превосходит таковую при всех других инфекционных заболеваниях, уступая место лишь респираторным вирусным инфекциям.

Учитывая высокую этиологическую роль хламидий в патологии человека, ВОЗ рассматривает хламидиозы как одну из актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения.

Конъюнктивиты — преобладающий вид глазной патологии, с которой ежедневно приходится сталкиваться офтальмологу на амбулаторном приеме. Среди обращающихся на прием по поводу воспалительных заболеваний глаз на долю хламидийных инфекций приходится более 8—10%. Все больные — молодые люди трудоспособного возраста. Длительность заболевания при несвоевременной диагностике может достигать 2—6 месяцев, что ведет к значительной потере трудоспособности и экономическим потерям.

По данным разных авторов, удельный вес хламидийного конъюнктивита у взрослых колеблется от 3 до 30% от общего числа конъюнктивитов. По многолетним наблюдениям МНИИ ГБ им. Гельмгольца паратрахома выявляется в 10—14% случаев среди общего числа больных с конъюнктивитами.

При обследовании, проведенном в лаборатории вирусологии этого же института среди больных с конъюнктивитами, у 10,3% установили хламидийную этиологию.

Паратрахома взрослых (хламидийный конъюнктивит) чаще всего встречается среди молодых людей 20— 30 лет, ведущих активную сексуальную жизнь. В последнее время отмечается значительное омоложение этой группы населения за счет 15—19-летних пациентов.

Заболевание встречается у женщин в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Соотношение между мужчинами и женщинами при хламидийном конъюнктивите соответствует таким же пропорциям при урогенитальной хламидийной инфекции. Обследование молодых женщин тем более важно, что постепенно возрастает число зараженных хламидиями женщин по отношению к зараженным мужчинам. Сейчас оно определяется как 2,7:1, а в возрастной группе 15—19 лет как 5:1.

Урогенитальная хламидийная инфекция может протекать бессимптомно, никак не беспокоя больного. В этом случае квалифицированный офтальмолог зачастую первым устанавливает ориентировочный этиологический диагноз заболеваний мочеполовой сферы — неспецифических, то есть когда не обнаруживаются гонококки и трихомонады, уретритов, простатитов у мужчин и цервицитов, эндоцервицитов, эрозий шейки матки, сальпингитов у женщин.

В связи с малой информированностью практических врачей хламидийный конъюнктивит диагностируется очень поздно, после 2—3 месяцев бесполезного и даже вредного лечения по поводу конъюнктивита, принимаемого ошибочно за вирусный, бактериальный или аллергический.

Только в 49% случаев конъюнктивитов с лабораторно подтвержденной хламидийной или вирусной этиологией был поставлен правильный диагноз по клинической картине заболевания.

Длительное лечение противовирусными и кортикостероидными препаратами может стимулировать воспалительный процесс (например, офтан-ИДУ или дексаметазон), которые успешно используют для провокационной пробы при диагностике паратрахомы (Зацепина Н. Д., 1982).

Другие препараты, например полудан, ДНКаза, бонафтоновая мазь, часто вызывают токсико-аллергическую реакцию, которая не только затрудняет диагностику, но и увеличивает длительность заболевания, затрудняет его лечение (Майчук Ю. Ф., Конева Е. Б., 1986).

Необходимо как можно раньше правильно поставить диагноз уже в начале заболевания и провести эффективное этиотропное и патогенетическое лечение.

При паратрахоме, как правило, поражается один глаз, двусторонний процесс встречается в одной трети случаев. Инкубационный период составляет 5—14 дней. Среди более чем 500 пациентов, обратившихся в наш институт, 65% имели острую и 35% хроническую форму конъюнктивита.

Отмечается выраженный отек век и сужение глазной щели. В ряде случаев односторонний псевдоптоз без других симптомов паралича черепно-мозговых нервов был наиболее видимым симптомом. Он объясняется субтарзальным отеком конъюнктивы век и фолликулезом и полностью исчезает после лечения.

Характерным для паратрахомы является появление с 3— 5-го дня заболевания регионарной предушной аденопатии на стороне пораженного глаза. Увеличенные лимфатические узлы, как правило, безболезненны при пальпации, что является одним из критериев дифференциального диагноза с аденовирусным конъюнктивитом.

Из общих проявлений характерны явления евстахеита или среднего отита (шум, боль в ухе, снижение слуха) на стороне пораженного глаза.

Более чем в половине случаев выявляется сопутствующая неспецифическая урогенитальная патология.

Полное излечение хламидийного конъюнктивита у взрослых достигается в течение 30—35 дней при активном лечении.

В остром периоде, особенно в начале заболевания, бывает очень сложно отличить хламидийный конъюнктивит от вирусного. Так как это вызывает наибольшие трудности у практических офтальмологов, дифференциальный диагноз хламидийного и вирусных конъюнктивитов представлен в табл.

Таблица

Следует проводить дифференциальный диагноз с гонококковым, бактериальным и токсико-аллергическим конъюнктивитом, трахомой и фолликулярным конъюнктивитом при контагиозном моллюске, весеннем катаре.

Дифференциальный диагноз паратрахомы приводится на основании клинических проявлений, однако решающее значение остается за лабораторными методами исследования. Но не следует забывать, что чрезмерное увлечение лабораторной диагностикой зачастую приводит к гипердиагностике хламидийной инфекции.

Не существует идеального диагностического теста для глазных инфекций, нет единого лабораторного теста, который мог бы устанавливать диагноз во всех случаях. Из этого следует необходимость для офтальмолога сверять результаты диагностических тестов с клинической картиной заболевания, и только тогда возможно поставить верный диагноз и назначить правильное лечение.

Наиболее простым и общедоступным методом диагностики паратрахомы, как и других форм хламидийной инфекции, является цитологический — прямое исследование, при котором из мазков или лучше из соскобов конъюнктивы, уретры, цервикса или суставных жидкостей готовят мазки на предметных стеклах. Традиционно используется окраска соскобов по Романовскому—Гимзе, с последующей микроскопией. Методика выполнения данного метода была описана неоднократно.

При этом исследовании имеет значение общая цитологическая картина. Для хламидийной инфекции характерно наличие молодых форм лимфоцитов, полинуклеаров, плазматических клеток, умеренно выраженные явления клеточного распада и дегенерации.

Основным признаком, характерным и типичным только для хламидийной инфекции, является обнаружение в соскобе эпителия конъюнктивы внутриклеточных включений — телец Провачека—Гольберштедтера.

Большую диагностическую помощь при хламидийной инфекции оказывает так называемая провокационная проба (частые инстилляции кортикостероидов или до 5—6 раз в день в течение 3—5 дней). Повторные соскобы с конъюнктивы после провокации позволяют выявить тельца Провачека дополнительно в 20—25% случаев.

По данным разных авторов, цитологический метод позволяет выявить хламидийную этиологию заболевания в 43—64,2% случаев конъюнктивитов. Цитологический метод прост, быстр, дешев, но очень неточен — его результаты могут быть спорными.

Более точным является метод флюоресцирующих антител (МФА) или иммунофлюоресцентный метод, в котором используются моноклональные антитела (м-АТ), специфичные к хламидийным антигенам. Этот метод имеет преимущество в специфичности, выявляя хламидии и их включения на всех стадиях развития. МФА дает положительный ответ при глазной хламидийной инфекции взрослых в 85% случаев против 45% выявленных цитологическим методом при окраске по Гимзе.

Оценку результатов проводят на электроспектрофотометре с длиной волны 492 нм при сравнении с положительным и отрицательными контролями. Метод позволяет не только определять наличие антигена, но и дает количественную оценку содержания антигена Chlamydia trachomatis в мазках с конъюнктивы. Тест эффективен при диагностике как глазных, так и урогенитальных форм хламидийной инфекции, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Серологическая диагностика в офтальмологической практике обычно основывается на трех реакциях: связывания комплемента (РСК), иммунофлюоресценции (ИФ) и иммуноферментного анализа (ИФА), позволяющих выявить антитела к Chlamydia trachomatis.

Этиотропное лечение паратрахомы, как и других, хламидийных инфекций глаз, традиционно включает в себя антибиотики широкого спектра действия: препараты тетрациклина (тетрациклин и его полусинтетическое производное — доксициклин, окситетрациклин — террамицин) и эритромицина. В меньшей степени активны в отношении Chlamydia trachomatis сульфаниламиды.

Начиная со 2—3-й недели заболевания местная антибактериальная терапия комбинируется с инстилляциями кортикостероидов (0,1% раствора дексаметазона, 0,5% растворов кортизона или гидрокортизона) 1—2 раза в день. В последнее время мы используем дексаметазон в более сильном разведении (0,01 и 0,001%). Более раннее назначение кортикостероидов может вызвать активизацию воспалительного процесса, что используется в качестве провокационной пробы в сомнительных случаях диагностики.

Исследования, проведенные в нашем институте, доказали высокую терапевтическую эффективность комбинированных препаратов колбиоцина и эубетала, выпускаемых итальянской фирмой “SIFI” в виде глазных капель и мази. Оба препарата включают в себя антибиотики тетрациклин и хлорамфеникол, в эубетал дополнительно входит кортикостероид бетаметазон, что объясняет его большую эффективность и лучшую переносимость.

Местную терапию необходимо сочетать с системным лечением. Тетрациклин до одного грамма в сутки с нистатином по 500000 ед. 2—3 раза в день, в течение 10 дней. При непереносимости антибиотиков возможно использование сульфаниламидов для системного и местного лечения, однако их эффективность при хламидийном конъюнктивите значительно ниже.

В последние годы с появлением нового поколения антибиотиков хинолоновой группы их стали широко применять в лечении хламидийных инфекций. Хинолоны — антибиотики широкого спектра действия, высокоактивные в отношении Chlamydia trachomatis. Препараты этой группы могут использоваться в комбинации с антибиотиками других групп, хорошо переносятся больными, малотоксичны, не обладают выраженными побочными эффектами и аллергизирующим действием.

В наших исследованиях были использованы препараты ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципроцин), офлоксацин (таривид) и ломефлоксацин (максаквин). Максаквин обладает наиболее высокой лечебной эффективностью и быстрее приводит к исчезновению возбудителя инфекции. Была разработана единая схема их применения для системного лечения паратрахомы. В зависимости от формы выпуска препарат принимается по 200—250 мг 2 раза в день или по 400—450 мг 1 раз в день натощак в течение 7—10 дней. В случае тяжелой формы конъюнктивита или сопутствующей урогенитальной хламидийной инфекции курс можно продлить до 14 дней.

При лечении по схеме, разработанной в МНИИ ГБ, резкое улучшение наступает уже к концу первой недели.

Лечение больных паратрахомой в тяжелых и затянувшихся случаях правильнее проводить в условиях стационара (при подостром течении рекомендуется амбулаторное лечение). В среднем пребывание в стационаре ограничивается 2—3 неделями. При выписке у больных может сохраниться лишь небольшая реактивная гиперемия конъюнктивы и единичные резко уплощенные фолликулы на нижней переходной складке. Эти остаточные явления исчезают в течение 1—2 недель последующего амбулаторного наблюдения и продолжающегося лечения (тетрациклиновая мазь 1—2 раза в день и дексаметазон 1—2 раза в день). После выписки из стационара больные могут сразу приступать к работе.

Срок излечения больных находится в прямой зависимости от длительности заболевания. Чем раньше начинается лечение, тем быстрее наступает выздоровление и наоборот. В среднем стойкое излечение больных наступает за 25— 30 дней.